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1、正文写上：我家住XX村，父亲XX，母亲XX为我村村民，长辈因身患双下肢血栓在XX医院治疗，已花10万余元，在治疗过程中不幸检查出肺癌，我家独生子不能承受如此大的经济负担，因此想借助民政局的救助，无经济收入，经济困难，请给予其他资助。
2、落款：XX村村委会（盖章）。